	서울대학교병원 암조직은행 분양 신청서
		접수일자	접수번호
		※	※
1. 연구제목
2. 신청자 인적사항
	① 책임연구자
	이름		직위
	기관명		소속
	전화		E-mail
	➁ 신청자
	이름		직위
	기관명		소속
	전화		E-mail
3. 연구 과제 정보
	재원지원처(기관)		지원기간
	연구사업명칭
	연구사업내용
4. IRB심의 통과여부
	승인유효만료일
	IRB No.
5. 과제번호 - CRIS 등록번호 (수납 관련)
	과제번호 :
	과제기한 :
6. 조직정보
● 조직의 종류(위치 또는 유형)
① 위치
						[ ]
② 조직유형
③ 같은 환자의 정상조직의 필요성
④ 성별
⑤ 필요한 조직의 진단명 및 기타 필요한 임상정보 등
※ 인체유래물에 한하여 기재하며 개인정보등에 대해서는 기재 불가
⑥ 필요한 검체의 종류와 수
	Tumor :		(vials)
	Normal :		(vials)
※ RNAlater 처리된 조직은 HE 제작 불가하며, HE 슬라이드 제작 필요시, Fresh tissue로 요청	RNAlater Tumor :		(vials)
RNAlater Normal :		(vials)
▼ Fresh tissue 분양 시, vial의 조직으로 histologic assessment 제공 가능합니다 (비용 발생).
	Frozen HE slide_Tumor:		(장)
Frozen HE slide_Normal:		(장)
	Frozen HE slide_Tumor:		(장)
Frozen HE slide_Normal:		(장)
	Serum :		(vial)
Plasma :		(vial)
Buffy coat :		(vial)
신청일 :		년		월		일
책임연구자 :		(서명)

[서식: 개인정보 수집.이용 동의서]

개인정보 수집 · 이용 동의서

분양(기탁) 번호

※

수집하는 개인정보

성명, 소속, 직급(직위), 전화번호(휴대전화, 사무실), E-mail 등

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수집된 개인정보의 보유기간은 관련서류 제출 후 영구 보관됩니다.

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년          월          일

		소 속 (직위)	성명	서명
	책임연구자
	신청자

서울대학교병원 암조직은행장 귀하