인체자원은행 자원수집 신청서

신청일자 : ____년 __월 __일

신청자 (소속/직위/이름) 연락처 (Tel / e-mail)
책임연구자 (소속/직위/이름)
항목	예 시	비고
질환의 ICD 10 code	예, L64.9 (질환이 다양할 경우 별도 첨부가능)	최초1회만 전달
질환명(영문/국문)	-영문: 예, Androgenetic alopecia -국문: 예, 안드로겐유전성 탈모증
오더발행 개시일 및 최조 수집대상 환자 병록번호	예, 4월 7일, 12345678 홍길동
자원관리자 (자원 및 동의서 수집 중 문제발생 시 즉각 연락가능한 자)	이름/내선 : 핸드폰번호(필수) : 메일주소(필수) :
책임연구자 연락처	이름/핸드폰번호(필수) : 메일주소(필수) :
오더발행처	예: 본원 92병동, 외래, 어린이병원, 암병원 등
수집 자원종류 (blood & body fluid)	□ serum □ plasma □ buffy coat □ whole blood □ RBC □ urine □ CSF □ bone marrow
*resample유무	□ 채혈 시점 상관없으므로 resample 가능 □ 채혈 시점이 중요하므로 resample 불가 □ case 마다 다름 (resample 시 병동에 문의) □ 기타 ( )

*resample이란? 1~2cc 정도 채혈되는 경우, 수집량이 부족하여 resample가능 시, 인체자원은행에서 병동에 요청하여 수집 진행함

[주의사항]

1. 오더발행 시 오더비고란에 ICD 10 code 및 질환명 기입 필수

2. 병동/외래에서 환자에게 동의서 구득 시 인체자원은행 브로셔 제공 필수

[인체자원은행 브로셔 수령 안내]

의학연구혁신센터(CMI) 지하 3103호 인체자원은행(T.1717, 9~18시)

3. 수집 환자명단은 EMR에서 확인 및 다운로드 가능

진료메인 > Menu > 인체자원은행 조회

4. 다음 페이지의 자원기탁확인서는 직인 또는 서명을 받아 스캔파일 또는 인체자원은행으로

직접 제출하시면 됩니다.

[별지 제3호 서식]

자 원 기 탁   확 인 서

2015년 자원수집계획서에 의한 자원수집에 관리·분양을 서울대병원 인체자원단위은행에 위임하여 공공의 목적으로 활용하는데 동의합니다.

○ 자원수집기간 : 해당년도 작성 (예, 2015년 1월 1일 ~ 2015년 12월 31일)

○ 수집인체자원의 질환명 : 진단코드 (예, I25.4), 영문명, 국문명 기재

○ 관련 부서명 :

○ 관련부서 책임자 :             (인)

○ 단위은행 책임자 :  박 성 섭   (인)

2015 .   .

보건복지부장관 귀하