[별지 제5호 서식]

서    약    서

본인은                     (연구제목 기입)                      을(를) 위하여 시체제공기관에서 분양받은 시체유래물에 대하여 「시체제공기관운영지침」을 준수하고 기관위원회 심의결과에 따르며, 관계 법령에서 정한 사항을 준수할 것을 서약합니다.

∘ 시체유래물 이용자(해당 인원 모두 기입)

번호	소 속(직위)	성 명	생년월일	서 명

20    .      .       .

연구책임자                 (인)

서울대학교병원 시체제공기관장 귀하